FICHA DE INSCRIÇÃO Nº ________
Nome:_____________________________________________________________________________________________
Idade: _____ Data de Nasc.: _____________ Sexo: M F
RG.: _______________________ CPF.: ___________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________________________
Cidade: ________________ UF.: ____ CEP: ____________ Fone: ___________________________
Equipe/Patrocínio: _____________________________________________
Cadeirante Tradicional ( ) Cadeirante Especial ( ) P.N.E.: ( )
DECLARAÇÃO
Declaro que participo da 2ª CORRIDA RÚSTICA DO PROFISSIONAL DE EDUCAÇÃO FISICA, promovida pela CREF 13 BA / SE, SECULT / COEL e SINPEF/BAHIA por livre e espontânea vontade, isentando de qualquer responsabilidade os promotores, patrocinadores e Direção Técnica em meu nome e de meus herdeiros. Declaro ainda, que gozo de boa saúde e de ter me preparado para participar da prova. Autorizo aos promotores usarem qualquer imagem fotográfica ou de TV, para fins de divulgações e ou promoções vinculadas ao evento.
Salvador, de de 2.010
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Assinatura do Atleta ou Responsável
